Inschrijven

Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Persoonsgegevens
Soort melding*
Voorletters*
Voornaam*
Achternaam:*
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
BSN*
Geslacht:*
- Man
- Vrouw

Opmerkingen
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

* Verplicht veld.

Huisartsenpraktijk Lambers
Dorpsstraat 69-2
6741 AC Lunteren
Toestemming*
- Ja - Ik geef wel toestemming aan deze zorgaanbieder om mijn gegevens te delen via het LSP
- Nee - Ik geef geen toestemming aan deze zorgaanbieder om mijn gegevens te delen via het LSP
Belangrijke gegevens of opmerkingen
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

* deze velden zijn verplicht

Persoonsgegevens