Inschrijven

1Persoonsgegevens

2Contactgegevens

3Verzekeringsgegevens

Opmerkingen
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

* Verplicht veld.

Huisartspraktijk Bos
Mr. C. Kooimanscentrum 15b
1383 ED Weesp
Toestemming*
- Ja - Ik geef wel toestemming aan deze zorgaanbieder om mijn gegevens te delen via het LSP
- Nee - Ik geef geen toestemming aan deze zorgaanbieder om mijn gegevens te delen via het LSP
Belangrijke gegevens of opmerkingen
Bevestig dat u geen robot bent
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

* deze velden zijn verplicht

Persoonsgegevens